2009年，历经多年酝酿，《中共中央国务院关于深化医药卫生体质改革的意见》出台，新医改的大幕徐徐拉开。

2012年，三明率全国之先，整合多部门力量组建医保局，通过医药分开、“两票制”、带量采购、全员目标年薪制等方式，重塑医疗卫生系统新格局，“医药、医保、医疗”三医联动综合改革以点扩面逐渐推行开来。

为更好的衡量和评价改革成果，为综合改革的持续推进指明方向，新医改将公立医院的绩效管理和考核作为改革的一项内容，开始统筹推进。而三级公立医院凭借较高的诊疗技术和管理水平，在医疗服务中居于主导地位，其绩效评价结果一直以来也备受有关部门和行业的重视。

2022年7月4日，国家卫生健康委办公厅通报了“2020年度三级公立医院绩效考核国家监测分析情况”，全国共2508家三级公立医院的2020年度成绩单新鲜出炉。

新医改以来，尤其是近年以来，集中带量采购、国家医保谈判、“双通道”处方药外流、医联体建设、全国统一的医保信息平台……影响重大且深远的行业改革纷纷出台，对三级公立医院产生了哪些影响，尤其是改革的核心目的——以患者为中心切实解决群众看病难题，公立医院的提质增效、精细化管理，以及近年来行业重点关注指标——基药、集采药品使用占比情况、临床合理用药、医院信息化建设等，这些重要风向标有没有随着改革持续推进向预期的方向发展？有没有达到既定目标？如果没有，接下来还有哪些可以改进的空间？

三级公立医院绩效考核评价指标框架分为4部分，分别是医疗质量相关指标（1-24）、运营效率相关指标（25-43）、持续发展相关指标（44-52）以及满意度评价相关指标（53-55）。考核结果显示，大部分指标持续向好，公立医院改革发展取得阶段性成果。

其中，医疗质量中的合理用药，包括了基本药物使用率、集采中标药品使用比例以及抗菌药使用强度（DDDs）等，较为全面地反映了三级公立医院药品使用情况，同时相关指标也积极引导医疗机构规范用药，合理使用集采中选药品，切实保证用量。

通报指出，全国三级公立医院临床合理用药水平不断提升。其中，门诊患者基本药物处方占比和住院患者基本药物使用率分别为54.50%和96.63%，均较2019年有所增长，尤其在住院患者中，可以看到90%以上患者都会使用至少一种基本药物。

图1：三级公立医院基本用药及辅助用药使用情况

辅助用药也是临床合理用药、减轻患者看病就医负担的重要组成部分，另外加强辅助用药临床应用管理还是控制医院医疗费用不合理增长的明确要求。依据第一批国家重点监控合理用药药品目录计算，2020年，全国三级公立医院辅助用药收入占比为1.72%，较2019年下降2.70个百分点，同比下降61%。说明在国家监控、医保清退等政策合力推行下，三级公立医院确实减少了辅助用药的使用，群众就医质量有所提高。

除此之外，2020年全国三级公立医院抗菌药物使用强度为36.28DDDs，较2019年下降1.5DDDs，且明显优于40DDDs的国家要求。点评处方占处方总数的比例和点评出院患者医嘱比例分别为15.21%和19.16%，较2019年有所增长。

抗菌药物一直以来都是药物临床应用监测的重点工作，原因在于抗生素滥用容易产生超级耐药菌，进一步导致患者住院时间延长、医疗费用增加和死亡率上升。国卫医发[2015]2号文件要求综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，抗菌药物使用强度控制在每百人天40DDDs以下，42号文进一步规定肿瘤医院不超过30DDDs。

而点评处方是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性进行评价，发现存在或潜在的问题，从而制定并实施干预和改进措施，最终促进临床药物合理应用的过程。

不过，作为行业关注的重点，此次通报并未公布集采药品使用比例，另外由于不同公立医院的诊疗环境和用药水平不一，仍有431家综合医院抗菌药物使用强度高于40DDDs，上海、湖北、海南、西藏等地三年来持续高于40DDDs。但整体来看，2020年，全国三级公立医院临床合理用药展现了良好的发展趋势，基药使用率和处方占比不断提升，辅助用药收入占比、抗菌药使用强度稳步降低。

信息化建设破解区域封闭、信息孤岛的重要手段。

权利、信息不对称、地位不对等容易催生欲望和腐败，这些因素在医患关系中尤为明显。面对可能发生的违法违规行为，依靠监管和法律固然有效，但也免不了“猫捉老鼠”、“补丁打补丁”的困境，而且监管人员同样面临信息不对称的掣肘。

公立医院信息化建设致力于将医疗全过程暴露在阳光下，依靠全程透明化和大数据分析，有望从根本上解决“以医生为核心”的医疗领域的核心矛盾。

通报指出，2020年，全国三级公立医院信息化建设和应用水平不断提升。其中，电子病历系统功能应用水平平均级别由2019年的3.23提高至3.65。91.26%的三级公立医院达到3级及以上水平（占比较2019年提高8.02个百分点），65.26%的三级公立医院达到4级及以上水平，在医院内实现全院信息共享，并具备医疗决策支持功能，为创建线上线下一体化的医疗服务新模式打下较好基础。

以电子病历为核心的医院信息化建设是深化医改重要内容之一，根据国卫办医函[2018]1079号文，电子病历系统应用水平划分为0-8共9个等级，10个角色和39个评价项目。9个等级中每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。

第3等级支持部门间数据互换，第4等级提供全院信息共享，初级医疗决策支持，第5级则是数据统一管理，中级医疗决策支持，以上三个等级是当前大部分三级公立医院所处的水平。而到了第7级和第8级，电子病历将支持全流程医疗数据闭环管理、区域医疗信息共享和健康信息整合，到了这些阶段，区域范围内的处方评价、患者用药、住院时间、诊疗花费等均可依靠大数据整合分析、实时监察，大处方、滥用药、药品“回扣”将无处遁形，医疗决策和医疗监管也将迈入全新的阶段。

2020年度全国三级公立医院绩效考核通报还披露了很多信息，例如医联体建设持续推进，优质医疗资源不断下沉，三级公立医院经受住了疫情考验，为满足人民群众看病就医需求提供了有力支撑。同时，通报也指出了当前存在的一些问题，如三级公立医院区域发展不平衡，区域内发展不平衡，这在跨省异地就医趋势和流向方面表现更为明显；总会计师设立进度落后，总会计师职能未能完全发挥。

此外，在医患关系调查中，60岁以上的老年人对就医过程中挂号便捷程度、服务设施配备、出入院手续办理的便捷程度等不满意的程度相对较高，在人口老龄化趋势下，这一问题的解决和改进尤为迫切，公立医院如何提高医疗服务“适老化”程度，提升老年人就医全过程的便捷程度，将成为公立医疗机构深化“三医联动”改革、全面提高医院临床质量和信息化水平之外的新课题。